公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 745

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
レントゲン撮影室
【関連したもの】
溝、機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
挟み込み、医療機器等、検査
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

患者を昇降型フローティング撮影台(以下、ブッキー台)に乗せたまま操作した際、患者の指をブッキー台に挟んでしまった。

詳細
ブッキー台に患者を乗せたまま操作しようとした際、患者がブッキー台につかまった状態だった。危険であるため離すよう説明しブッキー台を操作したところ、台から手が離れていなかったため挟んでしまった。
考えられる要因

・「指はさみ防止スカート」を装着していなかった。
・手すりがなかったため、ブッキー台の端につかまった。

対策

・「指はさみ防止スカート」を装着した。
・ブッキー台に取り外し可能な手すりを常時取り付けることにした。
・関係業者に今後、機械を設置する際は付属品を必ず取り付けるよう要望した。

「指はさみ防止スカート」取り付け後の写真。 指を挟んだ場所は手前の赤いボタン右上にある、逆三角形の少し上の溝に挟みました。

資料

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