事例番号 746

【掲載日】2020年12月04日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
機器

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
薬剤

【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

ペン型インスリンの専用注射針の不適切な取り扱いにより高血糖を呈した。

詳細

Ⅰ型糖尿病の患者。インスリンは自己管理していた。 S上結腸癌の術後は看護師がインスリン注射を実施していたが高血糖が持続しコントロールが不良となった。術後経過の安定した段階で糖尿病の専門病棟に移動したところ、急激に血糖値が低下し安定してきた。不思議に思った医師が、ペン型インスリンを回収し確認したところ、ペン型インスリン用の注射針の不適切使用が判明した。

考えられる要因

使用していたペン型インスリン用注射針（オートシールド）は、2015年9月に針刺し事故防止対策として導入した安全機能付き穿刺針で、使用は医療者に限定されていたにもかかわらず、当該事例では、自己注射用として使用されていた。

対策

・インスリン用注射針に「医療者専用」と表示した
・取り扱い用のビデオを作成した

資料

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