公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2021年10月26日(火)

事例番号 751

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病院の外(敷地内)
【関連したもの】
杖、段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病院正面玄関で転倒し骨折した事例

詳細
ご家族の車で来院し正面玄関タクシー乗り場で降りた際、段差につまづき転倒、座り込んでいるところを発見。近くにあった柱で下顎を打撲、右手掌擦過傷、左膝疼痛があり、車いすで整形外科外来受診した。左膝蓋骨骨折と診断され、入院加療となった。
考えられる要因

正面玄関タクシー乗り場には車から降りてすぐの場所に約6.5㎝の段差がある。事例当日は雨で水たまりも複数個所あった。玄関前発熱トリアージ担当職員も歩行不安定患者に配慮を行っていたが、ひとりひとりの患者に付き添いを行うことは困難であった。

対策

段差の改修を検討したが、降雨時の排水を目的としたものであり、設備改修は困難であった。そのため、工事用コーンを設置し、のちに「転倒注意」の看板を設置した。

事例当日の正面玄関前の状況

同上

青色の注意看板の設置

同上

資料

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