公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2021年10月26日(火)

事例番号 754

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
スライダー
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
その他療養上の世話
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

機械浴介助時のスキンテア

詳細
対象:腹腔内腫瘍 79才女性
ADL:全介助
機械浴のストレッチャーへ移乗させようと、スライダーを使用した。その際スライダーに右上肢が巻き込まれていた。患者を移乗させスライダーを抜き取ったところ、2センチ×7センチ大に皮膚がびらんした。
考えられる要因

患者は裸であり、上肢のポジショニングを確認せずに巻き込んでしまった。スライダーを体の下に入れる際、やや巻き込んだ感はあったが、そのままスライドさせスキンテア発生となった。

対策

裸の場合すべりにくいことを看護師、看護助手へ周知。情報共有し、正しいポジショニング法を研修で共有した。

資料

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