【掲載日】2021年10月26日(火)
事例番号 754
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
洗面所・浴室
洗面所・浴室
【関連したもの】
スライダー
スライダー
【精神・意識障害の有無】
不明
不明
【発生内容の分類】
その他療養上の世話
その他療養上の世話
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
機械浴介助時のスキンテア
対象:腹腔内腫瘍 79才女性
ADL:全介助
機械浴のストレッチャーへ移乗させようと、スライダーを使用した。その際スライダーに右上肢が巻き込まれていた。患者を移乗させスライダーを抜き取ったところ、2センチ×7センチ大に皮膚がびらんした。
ADL:全介助
機械浴のストレッチャーへ移乗させようと、スライダーを使用した。その際スライダーに右上肢が巻き込まれていた。患者を移乗させスライダーを抜き取ったところ、2センチ×7センチ大に皮膚がびらんした。
患者は裸であり、上肢のポジショニングを確認せずに巻き込んでしまった。スライダーを体の下に入れる際、やや巻き込んだ感はあったが、そのままスライドさせスキンテア発生となった。
裸の場合すべりにくいことを看護師、看護助手へ周知。情報共有し、正しいポジショニング法を研修で共有した。