公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2021年10月26日(火)

事例番号 755

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド、機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

病室での酸素流量計の落下

詳細
患者の頭部側に設置された中央配管から酸素流量計を取り外す際に、誤って酸素流量計を顔面(右眼)に落とし負傷させた。
考えられる要因

①ベッドの頭上に中央配管があること。
②扇型の4人病床の大部屋であり、各患者の部屋への出入りや搬送器具を出し入れする際のスペースが狭く、ベッドを中央配管ある頭側へ寄せることで、スペースが広くとれる。そのため、常時ベッドを頭側に寄せてしまっていること。

対策

酸素流量計や吸引器の取り外しの際は、ベッドを足元側に移動させる。

中央配管の位置

中央配管とベッドの間で1人が充分に作業できるスペースを確保すると、部屋の出入り口が狭くなる

実際の出入り口

資料

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