【掲載日】2021年10月26日(火)
事例番号 757
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
トラックケア
トラックケア
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
治療・処置、ドレーン・チューブ
治療・処置、ドレーン・チューブ
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
トラックケアの破損
トラックケアのビニール部分が膨れ上がった。
カテーテルの引き過ぎによる、リークによって発生したと考えられる。
カテーテルを黒いマークまで引くと引き過ぎになり、リークする恐れや感染リスクがあることを、CEから病棟看護師に伝えた。
