外来トイレでの患者閉じ込め事例を通じた安全対策　 （調査検討・改修・啓発）

当該トイレ内の構造
・空間：　便器とドアの間隔が狭い（座ったまま開くドアを交わすことができない）
・ドア：　内開き式・取り外し不可・木製・蝶番はトイレ内に位置している
※様態急変時、倒れた体がドア開排の障害物となり、外から侵入できなくなる位置関係

建築業者も含めた調査検討
対策 １．問題解決策）当該トイレの用途およびドアの形状について
①用途の明示：　職員用トイレとする　（ドア中央部に表示を設ける）（理由）トイレ内のスペースが狭く、様態が変動する患者用としては不向きであるため（患者用身障者トイレは別途正面にあり、そちらへ誘導）
②ドアの改良：　条件付内開き（※有事の際はジョイントを取り外すと外開きになる）（理由）　エレベーター前に位置するため、外開き式やスライド式ドアは適さない。大規模な工事を必要としないため、工期も短くコスト面でも有用である
２．再発防止策）全館トイレにおける構造および対処方法の調査、職員への啓発 　
・調査）全館トイレのドアの構造・鍵のタイプ・有事の際の対処方法 　
・啓発）有事の際の各トイレに応じた対応方法の発信・啓発