事例番号 759

【掲載日】2021年10月26日(火)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病棟内デイルーム

【関連したもの】
体重計

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

車いす用体重計の不適切使用による転倒事例

詳細

病棟内シルバーカー歩行をしている心不全の高齢女性の患者。体重測定のため、看護師付き添いでシルバーカーを使用しデイルームにある体重計へ移動。車いす用体重計を使用。測定後、体重計の右側からシルバーカー側に降りようとした。しかし、患者は体重計のサイドにあるフレームに足を引っかけてバランスを崩した。傍にいた看護師が体を支えたが、しゃがみこむように転倒した。CTで左大腿骨遠位端骨折を認め、後日手術となった。

考えられる要因

①車いす用体重計の不適切使用。本来は車いすに乗った状態で体重測定するための体重計だった。
②車いす用の体重計と周知されていなかった。
③この病棟には手すり付きの体重計は車いす用体重計しかなかった。
④フレームが黒く見えにくかった。

対策

要因①②に対して【対策①】車いす用体重計と表示をつけた
要因③に対して　【対策②】手すり付きの体重計を購入予定
要因④に対して　【対策③】フレームを黄色のテープで被覆

改善後の車いす用体重計

資料

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