脳梗塞で左上下肢に麻痺のある43歳の患者。右から左にスライドさせて開けるドアの洋式トイレに看護師2人で便座へ移乗介助した。トイレ中は看護師1人がドアの外で待機し、排泄終了後に患者が健側で手すりを持っていること、便座に座った状態を確認したあとに、近くにいると思われたもう一人の看護師が不在であり、患者に「すぐに戻るので絶対に動かずにそのまま待っていてください」と声をかけてその場を離れた。看護師2人がトイレに到着時、トイレ内から「転んだ。痛い、助けて」と声が聞こえたが、扉の前（便座の左側）で転倒しており、スライドドアが開けられなくなっていた。患者が一人で立ち上がることは不可能で、ヘパリンを使用していることから頭部打撲への影響も懸念され、速やかな救助のため、隣のトイレから天井を超えて救助を試みたが隙間は20㎝程度でヒトは通ることができなかった。中央監視盤室に連絡し、隣のトイレの天井を破壊してもらい、看護師が天井を通って患者のいるトイレ内へ入って救助できた。