【掲載日】2021年10月26日(火)
事例番号 764
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室、ベランダ
病室、ベランダ
【関連したもの】
ベッド、窓、椅子
ベッド、窓、椅子
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
転落、離院・徘徊
転落、離院・徘徊
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
術後せん妄状態であった。SFとBrを自己抜去し、廊下を歩いているところを発見。消毒を詰め所あるに取りに行った隙に患者は自室に戻った様子。どこにいるのかわからなくなり、窓を開けベランダを歩いていた。(四階)ベッドは壁付けされており、椅子も2脚窓の下に設置されており、高齢女性でも安易に窓枠を越えれる状況だった
緊急手術後、せん妄状態。自分がいる場所が、わからず廊下を彷徨っていた。SF、Brも自己抜去。再度自室に戻った際、出口?がわからなくなり、窓を開け、外のベランダへ出てしまい、彷徨っていた。 ベッドは窓際に壁付け、窓の下には椅子が2脚おいてあり、安易に窓枠を越えることができた。
せん妄患者を詰め所から一番遠い個室管理としていたこと。 サッシのカギを安易に開けれないようにしておくべき。ベッドが窓際に壁付けされていた。
患者の状態で部屋をよく考える。 術後せん妄の兆候が夕方から出ており、対策をとっておくべきであった。 窓は医療安全室にサッシ鍵が置いてあり、利用すべき。