公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2021年10月26日(火)

事例番号 764

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室、ベランダ
【関連したもの】
ベッド、窓、椅子
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転落、離院・徘徊
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

術後せん妄状態であった。SFとBrを自己抜去し、廊下を歩いているところを発見。消毒を詰め所あるに取りに行った隙に患者は自室に戻った様子。どこにいるのかわからなくなり、窓を開けベランダを歩いていた。(四階)ベッドは壁付けされており、椅子も2脚窓の下に設置されており、高齢女性でも安易に窓枠を越えれる状況だった

詳細
緊急手術後、せん妄状態。自分がいる場所が、わからず廊下を彷徨っていた。SF、Brも自己抜去。再度自室に戻った際、出口?がわからなくなり、窓を開け、外のベランダへ出てしまい、彷徨っていた。 ベッドは窓際に壁付け、窓の下には椅子が2脚おいてあり、安易に窓枠を越えることができた。
考えられる要因

せん妄患者を詰め所から一番遠い個室管理としていたこと。 サッシのカギを安易に開けれないようにしておくべき。ベッドが窓際に壁付けされていた。

対策

患者の状態で部屋をよく考える。 術後せん妄の兆候が夕方から出ており、対策をとっておくべきであった。 窓は医療安全室にサッシ鍵が置いてあり、利用すべき。

資料

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