病室壁の中央配管に取り付けた酸素流量計落下により、患者が負傷した事例

床から130㎝のところに中央配管が設置してあった。患者のベッドは低床になっており、配管に接続していた酸素流量計から患者の頭までは70㎝の差があった。移動してから、患者の急変はなく酸素は使用していないことで接続が甘かったことに気づかなかった。また接続状態を確認することもなかった。患者の頭上に配管があることに対して危機感が低かった。危険予知ができていなかった 。

中央配管の場所を変えることはできないので壁からベッドまで、ある程度の距離を空けるように、院内全体にアナウンスを行った。 使用しない酸素流量計は片付ける。