【掲載日】2021年10月26日(火)
事例番号 766
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
床、便器
床、便器
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
Ａ. 患者による使い方・置き方のリスク
Ａ. 患者による使い方・置き方のリスク
病室内トイレでの転倒による左頬骨骨折と脳出血
患者情報：69歳男性
2020/10/30 屋根から転倒し頭部外傷で他院へ救急搬送（脳挫傷、外傷性クモ膜下出血）
2020/11/27 他院より上記のリハビリ目的のため当院の回復期病棟へ転院
2020/12/28 DMコントロールのため回復期病棟から一般病棟へ転棟 左下肢麻痺・筋力低下によりADLに介助が必要な患者であった。
2020/12/29 午前6時半ごろ、病室内のトイレにて転倒しているのを看護助手が発見。 床に出血痕あり。左頬部腫脹、内出血、血液付着あり。 発見時バイタル 36.3℃、P:105回/分、BP:158/83mmHg、SpO2:96%（RA）
本人にどうしたか質問すると、「トイレに行こうと思ったかもしれない。よく覚えていない。ほっぺたは痛いね。」と発言あり。 主治医に報告し、CT施行となる。 CTの結果、左頬骨骨折、脳出血認め、新たな施設へ救急搬送となった。 退院後は訪問リハにて治療中。
2020/10/30 屋根から転倒し頭部外傷で他院へ救急搬送（脳挫傷、外傷性クモ膜下出血）
2020/11/27 他院より上記のリハビリ目的のため当院の回復期病棟へ転院
2020/12/28 DMコントロールのため回復期病棟から一般病棟へ転棟 左下肢麻痺・筋力低下によりADLに介助が必要な患者であった。
2020/12/29 午前6時半ごろ、病室内のトイレにて転倒しているのを看護助手が発見。 床に出血痕あり。左頬部腫脹、内出血、血液付着あり。 発見時バイタル 36.3℃、P:105回/分、BP:158/83mmHg、SpO2:96%（RA）
本人にどうしたか質問すると、「トイレに行こうと思ったかもしれない。よく覚えていない。ほっぺたは痛いね。」と発言あり。 主治医に報告し、CT施行となる。 CTの結果、左頬骨骨折、脳出血認め、新たな施設へ救急搬送となった。 退院後は訪問リハにて治療中。
左下肢麻痺、筋力低下により介助が必要な患者が、トイレに行く際に職員が介助を行う状況を作れなかったこと。患者へのナースコールの指導がきちんとできていない。ナースコール使用困難な患者は、タッチセンサーやセンサーマット設置にて転倒防止を行うなどの対策を行っていない。
入院患者へのナースコール指導を病棟看護師全員に徹底する。 病室への頻回の訪問を行う。 ピクトグラムを活用し、患者情報を共有しやすくすることの検討。
