公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2021年10月26日(火)

事例番号 767

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
トイレ内のフック
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
自殺
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

肺癌の患者さんの個室トイレ内での溢頸

詳細
肺癌末期の患者さん。早く楽になりたいとの訴えがあり、自殺企図があったため、注意してかかわっていた。夜間個室トイレ内のフックに酸素チューブを引っ掛けて溢頚しているところを発見した。
考えられる要因

①トイレ内のフックがドア側の壁についており、スタッフからは見えにくい場所であるが、患者が便座に座った状態からは目に入りやすい場所にあった。
②フックはしっかりと固定されているため、体重がかかっても外れないものであった。

対策

院内のトイレ内フックを耐荷重の低いものに交換した。

今回の事例で使用されたフック。トイレ内にビニール袋などを設置するために取り付けられていた。

院内のトイレのフックを確認したところ、すべて頑丈なものであった。

同上

同上

資料

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