【掲載日】2021年10月26日(火)
事例番号 767
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
トイレ内のフック
トイレ内のフック
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
自殺
自殺
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
肺癌の患者さんの個室トイレ内での溢頸
肺癌末期の患者さん。早く楽になりたいとの訴えがあり、自殺企図があったため、注意してかかわっていた。夜間個室トイレ内のフックに酸素チューブを引っ掛けて溢頚しているところを発見した。
①トイレ内のフックがドア側の壁についており、スタッフからは見えにくい場所であるが、患者が便座に座った状態からは目に入りやすい場所にあった。
②フックはしっかりと固定されているため、体重がかかっても外れないものであった。
院内のトイレ内フックを耐荷重の低いものに交換した。
今回の事例で使用されたフック。トイレ内にビニール袋などを設置するために取り付けられていた。
院内のトイレのフックを確認したところ、すべて頑丈なものであった。
同上
同上