左硝子体術後16日目で右眼はもともと見えない患者さん。術後視力の改善乏しく、ほぼ全盲状態であった。ナースコールも見えないためテッシュケースに固定してわかるように工夫していたが、患者本人からナースコールをお腹の上に置き 側に携帯を置きたいとの要望があり、ナースコールを渡した。23時20分頃、隣の病室にて患者対応していたが、物音に気付かなかった。23時30分頃、当該患者の病室から「看護師さん」と呼ぶ声が聞こえたため、訪室。患者がベッド脇で横たわっているのを発見する。聞くと、携帯が落ちて看護師を呼ぼうとナースコールを探したが見つからず、自分で取ろうとして誤って転落した様子。左肩を打ったとの事だが、打撲のみで発赤腫脹等は見られず、そのまま経過観察となった。