公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2021年10月26日(火)

事例番号 769

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
薬剤科
【関連したもの】
試薬保管冷蔵庫
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

冷蔵庫のドアが老朽化で開き,温度上昇

詳細
月曜日の朝,薬剤科で無菌試験用の試薬(エンドスペーシー)を保管する冷蔵庫が水浸しになっているのを発見。 冷蔵庫のドアが開き,冷蔵庫内の霜が溶けており,温度を測ると14度となっていた。 試薬のメーカーへ確認し,8度以上の使用データなく,異常値にならなければ施設の判断に任せるとのことで,そのまま試薬は使用した。 無菌試験の結果に異常値はでなかった。
考えられる要因

冷蔵庫が購入してから10年以上経過しており,ドアのパッキンが劣化していた。冷蔵庫を閉めたあとに,パッキンの劣化で開いた可能性。

対策

冷蔵庫を買い替えた。

資料

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