公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2021年10月26日(火)

事例番号 772

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
機械室
【関連したもの】
機器、コード
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
火傷、医療機器等
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

透析監視装置バッテリーからの発火

詳細
透析監視装置オーバーホール施行の際、廃棄バッテリー9個その他部品を保管した段ボール箱から発火しボヤになった。
考えられる要因

回収した廃棄バッテリーのコードの切断部分がむき出しになっておりショートして発火したと考えられる。段ボールに引火し、バッテリーが破裂したら火事になっていた可能性がある。

対策

廃棄バッテリーは回収した際、複数個を段ボールなどに入れて保管するのでなく、コードの切断部分を絶縁テープで巻いた上で、 他の廃棄物と一緒にせず、ビル管理会社等で引き取っていただき都度、廃棄する。

発火した廃棄バッテリーの入った段ボール箱

発火したバッテリー(絶縁テープ処理後)

バッテリーが使用されている透析器本体と部分

資料

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