公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2022年10月25日(火)

事例番号 774

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
段差床面積
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

脱衣所での転倒による術後の脱臼

詳細
THA術後30日の患者。退院に向けて良肢位を保ちながら入院生活を送っていた。亜急性期病棟に転ベットし8日目であった。他患者から、脱衣所で長座位になっていると報告あり。本人曰く、脱衣所の段差を上がり、後退した際に膝折れしそのまま右臀部からしりもちをついてしまったと。右股関節に疼痛あり、脚長差異あり。レントゲン上右股関節脱臼、腰椎圧迫骨折を認めた。
考えられる要因

一段上がった上に脱衣スペースがある。椅子が置いてあり幅がギリギリでずれると椅子ごと落ちる可能性があり十分な脱衣スペースではない。今回も、椅子を避ける形でよろけてしまった。病院の方針で整形外科術後の患者を当該病棟が急遽看ることになり、スタッフも術後の患者について把握が不十分であった。そもそも、このシャワー室は整形外科術後の患者さんを対象に造設されたものだったが整形外科の医師、看護師、リハビリ、医療安全が設計に関わっていたわけではなかった。

対策

浴室前の脱衣スペースの面積を広げる(2021年度内に実施予定)。 転ベッド前・後の病棟看護師と浴室内、動作の確認。患者さんが利用するスペースの増設時には、関係者を含む。

段差部分

脱衣所全体

資料

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