患者は酸素10Lリザーバー投与中であった。医師が朝、患者を診察した際は酸素5L投与でレントゲン検査やエコー検査へ行くことは可能であると考えオーダーした。看護助手がベテラン看護師へ酸素ボンベの予備を持って行かなくても良いのか尋ねたところ、十分残量があり、ベテラン看護師は”大丈夫”と答えた。ABIの検査後、検査室のスタッフが下肢静脈エコー室へ運んだ（当院は別の場所にある）。エコー検査は20分ほど要し、検査終了後病棟スタッフを呼び出した際、酸素ボンベが空になっていることに気付いた。ベテラン看護師は病棟へ予備ボンベを寄りに行くよう看護助手へ指示。予備ボンベに付け替えレントゲン検査を施行。その後病棟へ戻るエレベーターの中で呼吸停止に至った。