医師より関節腔内注射「2%キシロカイン0.2管とデポ・メドロール水懸注20mg 1mL」の指示があり、外来看護師は初めて医師の関節腔内注射の準備を行った。0.2管ときいて1%キシロカインポリアンプルが10mLなので、10mLの0.2管は2mLと思い込み準備した。しかし2%キシロカインのポリアンプルは5mLであったため医師の指示は1mLであった。手渡された医師が間違いに気づいたため実施には至らず。