【掲載日】2022年10月25日(火)
事例番号 787
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
救急外来
救急外来
【関連したもの】
標識・表記、機器
標識・表記、機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
B. 物の性能のリスク
酸素の中央配管の圧力上限アラーム発報とその対応に難渋した事例
日曜日午前2時、救急外来の医療ガスモニターアラームの酸素の圧力が上限に達したことを知らせるアラームが発報した。上限値の発報であったため、夜勤看護師が診察室4部屋から5リットルずつ酸素を大気中に開放した結果アラームが停止した(マニュアルに無い対応)。なお、発報したアラームは救急外来のみ。
医療ガス設備業者による点検の結果、設備そのものには異常は無かった。当院のように配管の距離が長い場合や気温が低下する冬などで、かつ、酸素の使用量が少ない夜間帯などに、部分的に圧力が上限に達することがあるとの事だった。 また、定期に行う医療ガス設備点検は適切に実施され、直近の点検でも異常は認めていない。
配管の設定圧力を(法定の範囲内で)、詳細に調整を行いその後数か月間発報は無い。今後も適切に医療ガス設備点検を行うこととした。