【掲載日】2022年10月25日(火)
事例番号 790
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
点滴スタンド、機器
点滴スタンド、機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
車いすトイレで点滴台と共に転倒
86歳男性。緊急入院翌日午前5時45分頃、看護師が一緒に車いすトイレまで歩行した。排尿後、ドアの外にいた看護師がのぞくと患者はトイレの手置台との隙間から立ち上がり横に動いて点滴台ごと転倒したところを目撃した。
車いすトイレにはTOTOの前方ボード(スイングタイプ)を設置しているが、やせ形の体系はすり抜けたり、人感センサーの位置が不適切なため、作動しなかった。
2021年6月に設置業者にセンサーの位置が不適切なため、変更を依頼したが、変更はできないとの回答があった。安全情報で注意喚起したり、ステッカーを配布するなど対策は行った。
ボードを一番手前でロックしたが、スタッフが容易にすり抜けられた
車いすトイレの便座を上部から見たところ
壁固定部分と操作レバーとセンサーの位置。センサーは便座の反対側に設置されている