事例番号 791

【掲載日】2022年10月25日(火)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室

【関連したもの】
ドア、標識・表記

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
治療・処置

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

リニアック照射中に、誤って看護師が入室しようとした

詳細

入院患者さん。放射線治療が終了するため迎えにくるよう連絡を受けた病棟看護師が、照射中の治療室のドアを開けてしまった。ドアを開けると治療が中断されるため、看護師の被ばくはなかったが、患者さんの治療が中断されてしまった。

考えられる要因

・入口に事務員が常駐しているが、声をかけずに通り過ぎた。事務員も気付かなかった。（受付と治療室が離れている）
・治療室と操作室は離れており、技師は操作室内のモニターで看護師がいることを確認したが、ドアを開けるとは思わなかった。（操作室から直接入口が見えない。お互いに声をかけられる状況ではない）
・法律上、治療室は施錠できないため、誰でもドアを開けることができてしまう。表示はしてあったが、看護師は気付かなかった。（表示よりもボタンが目立つのか？）

対策

表示の工夫の検討中新入職員の教育

以前にも同様のケースがあったため、勝手に開けないようボタン周囲に表示、立て看板を設置している。

ドアの上の方に「使用中」「照射中」というランプがついているが、廊下の正面にはないため、開閉ボタンが先に目に入りやすい。

受付が手前にあるが、そこからさらに先に進んで左に治療室、右（カーテンがかかっている所）に操作室がある。すぐに誰かに声をかけられる環境にない。受付には張り紙がたくさんしてあるため、誰かが通っても見えにくいのかもしれない。患者さんであれば受付に声をかけるが、職員の認識は異なる。

資料

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