発見した別患者に呼ばれて看護師がかけつかると、右ひざを折り曲げるようにして床に座り込んでいる当該患者を発見。そばには車いすがあった。ストレッチャーにて処置室に移動し診察したところ、右大腿骨の骨折が確認され、入院することとなった。 患者は、専門内科の予約していた外来を受診後、注射を受けるために処置室に向かっているところだった。自宅ではシルバーカーを使用していたが病院には杖を持って来院した。しかし院内では杖を使用せず、外来入口に設置してある外来患者用車いすをシルバーカー代わりにして押しながら自力歩行していた。待合室から処置室に入るために左に回り込もうとした際に車いすが前に進んで体を支えきれなくなり転倒。持参した杖は車いすの背もたれに引っ掛けて、荷物は座面に乗せていた。