繰り返す尿路感染症と菌血症にて入院中の患者。誤嚥にて酸素化不安定で、別途上安静中であった。発熱、呼吸状態安定し廃用症候群予防に離床を図っていた。離床目的に端座位となり車椅子へ乗車しようと準備していた。端座位となった時点で本人より眩暈の訴えあり血圧測定し、収縮期血圧60台まで低下を認めた。すぐに看護師2名でベッド臥床させ、下肢挙上を実施した。臥床後に頭上に設置してあった心電図モニターが患者の頭部に落下し前額部を受傷する。前額部に縦2.5cmの皮膚裂傷認め、頭部CTを施行し骨折などは認めず、皮膚裂傷は縫合せずにファスナートとサイト貼付で経過観察となった。