翌日泌尿器科手術で入院された患者で、入院時から病衣に着替えられず私服で休まれていた。4時のラウンドの際は横になっているのを確認したが、6時過ぎにラウンドに行った際に荷物もなくなっているのを発見する。病院内を捜索するが見当たらず、守衛の方が夜間出入り口からは出た気配がないといわれた。そこで、違う出入り口から出るのを監視カメラに4時過ぎの時点で映っており、捜索していると自動車整備会社から患者さんを保護していると自宅に電話があり、家族から病院へ連絡あり、病院から迎えに行った事例。