公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2022年10月25日(火)

事例番号 797

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

ベッドサイド備え付けの棚の扉による頭部打撲

詳細
患者が入院中ベッドサイドの荷物を整理している際にベッドサイド備え付けの棚の扉で頭部を打撲。主治医に報告し頭部CT施行。当日の治療は延期となり、頭部外傷についての観察を行った。
考えられる要因

有償部屋のみ備え付けの棚が開き戸タイプになっており、頭部を打撲しやすい状況であった。(一般病床はアコーディオンタイプ)

対策

頭上注意についての注意喚起の掲示を行ったが、その後も2件頭部外傷が発生し、棚の扉を除去し、物品落下防止の枠を設置した。

対策前

対策前

対策後(扉を除去)

対策後(棚からの落下を防ぐ枠を設置)

資料

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