移動式点滴棒のキャスターが外れたことによる転倒

①現場から「とりあえず」使用できるようにしてほしい、という修理依頼があがること
②使用できなくなった機器から様々なパーツを外して保管し、修理依頼があった時に「間に合わせ」の部品ですぐに対応できる課があること、また、この対応に問題意識が無かったこと
③使用していた点滴棒にぐらつきはあったが、使用に問題が発生していなかったこと
④使用していたものの他に古い点滴棒が多く、キャスターの回転が良くないものも使用せざるを得なかったこと
⑤各種機器保守点検表に不具合があった時は「修理を依頼してください」と記載してあったこと

①現在使用している備品・器材等、患者が使用するものに「間に合わせ」の部品を用いて「とりあえず」使用しているものはないかを、確認した
②この事例を看護部リスクマネジメント委員会で共有し、備品や器材は取扱い説明書に則り使用・修理依頼するよう説明した
③どの備品・機器についても、原則使用前には不具合がないかを点検してから使用するよう注意喚起した
④看護部主導で、点滴棒を一定数ずつ交換する計画的購入を進めることとした
⑤機器保守点検表の記載内容を不具合があった時には「修理を依頼してください」から「責任者に報告してください」に変更、修理依頼を１人で判断しないようにした