公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2022年10月25日(火)

事例番号 800

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
玄関
【関連したもの】
スロープ、床
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

免震建物の隙間保護の鉄板での転倒

詳細
家族が運転する自家用車にて来院した患者が玄関にて降車した際に、足元が滑り尻餅をつくような状態で転倒。直後から疼痛出現し、救急室へ移動。Th11圧迫骨折所見あり。 玄関には免震構造で生じた隙間を保護するための鉄板が敷かれている。鉄板表面には凹凸があり滑りにくい構造となっているが、当日は雪により路面が濡れていた。
考えられる要因

雪により鉄板が濡れて滑りやすくなっていた。

対策

鉄板上に滑り止めのシートを貼る。

鉄板

鉄板全体

対策前(左)・対策後(右)比較

資料

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