公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2022年10月25日(火)

事例番号 801

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
車椅子、ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
閉じ込め
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

患者が病室室内に閉じ込められた

詳細
脳梗塞のため入院。不穏行動のある入院患者。看護師の入室を拒み、車いす乗車で引き戸のドア(持ち手のない側)を抑えつけた時に、引き戸と洗面台との間に車いすの車輪が挟まり、引き戸が開けられなくなり、結果患者が閉じ込められた。施設課に窓を開けてもらい侵入解除する。
考えられる要因

引き戸と洗面所の位置が近い

対策
資料

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