患者が自らベッド操作をおこない、ベッドを上昇させた。ベッドと壁の間隔は取られていたが、ベッドは上昇すると壁側にスライドする。そのため流量計にベッドが当たりアダプター部分を破損し高圧の酸素が勢いよく噴出した。患者、職員に被害はなかった。