油の混ざった排水を洗浄するための浄水槽（深さ80センチ）が定期清掃のため蓋を開けて作業されていた。通常時は蓋の上にマットを敷き、栄養科職員の外部連絡通路としている。 浄水槽は栄養科更衣室のドアを開けたすぐ外に位置している。 毎回清掃作業時は業者により中にいる職員に声掛けし、連絡を受けた職員がドアのカギを閉め他職員がドアを開けないようにしているが、この日はカギを閉めていなかった。清掃作業中であることを知らない職員が通路に出ようとドアを開けたところ浄水槽の蓋が開いておりそのまま転落してしまった。 職員に骨折はなかったが、複数箇所打撲を受けた。