車椅子への移乗後，左下腿部が車椅子のフレームの一部にあたり、スキンテアが発生した事例

車椅子側部から下肢の位置を修正したため、下腿部が車椅子のフレームの一部に当たることを確認できなかったことが要因。 施設・環境・設備の視点から考えられる要因とは違う。