公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 811

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
床頭台
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒、転落
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク その他
発生内容

床頭台の扉部分を開けて荷物を取り立ち上がった時、床頭台の引きテーブルの角に前額部を打ち内出血と擦過傷が生じた。

詳細
夜間、床頭台の扉部分を開け荷物を取っていた。立ち上がろうとした時バランスを崩し床頭台の引きテーブル部分に前額部を打った。ベッドと床頭台は近づけられており、引きテーブルも引いたままだった。床頭台の高さが60㎝と低く、立ち上がろうとした時時バランスを崩し転倒した。その時左前額部に内出血、擦過傷が生じた。
考えられる要因

扉を開け覗き込んで荷物を取る時、屈まなくてはならない。 体格の良い患者さんの場合、ベッドとの隅間も狭いため動きが窮屈である。立ち上がる時に引きテーブルに当たることが多い。

対策

床頭台の上の物を取りやすくするためベッドを近づけることが多いが、扉部分の物を取る時、扉を開けにくい。また床頭台が低いため屈む姿勢になる。対策としては①引きテーブルは必要時以外引いたままにしない。ベッドと床頭台を近づけすぎず、原則所定の位置から変更しない。

高さ60㎝横80㎝と縦型収納セットの床頭台。 床頭台の上の物を取りやすくするためベッドを近づけることが多く、低い扉を開く時身動きが取りにくくなりバランスを崩す。

資料

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