【掲載日】2023年02月10日(金)
事例番号 812
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
廊下
廊下
【関連したもの】
杖、段差
杖、段差
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
廊下の段差に躓き転倒
1階外来の廊下。増築した時に繋ぎ目に金属を使用していた。冬で雪が積もっていたこともあり、患者は長靴を履いて、杖歩行だが自立していた。エコー検査のために、検査技師が案内していた。検査技師が患者の前を歩いていたが、後ろで「ドン」と音がしたので振り返ると、患者が転倒していた。左大腿部の痛みを訴えたので、PHSで看護師に連絡をし、車椅子に乗車してもらった。痛みが持続していたので、医師に報告し、大腿部のレントゲン検査を行うと、左大腿骨頚部骨折していた。整形外科診察し、入院後に手術となった。
・廊下が滑りやすい。
・雪が降った後は、靴についた雪で廊下が濡れたままになり易い
・廊下のつなぎ目に段差があるがわかりにくい
・つなぎ目がわかるように表示する
・滑り止めのマットを設置する
・濡れたら拭けるように、各入口にモップを設置する
・杖歩行では、隣に並んで移動する