公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 812

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下
【関連したもの】
杖、段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

廊下の段差に躓き転倒

詳細
1階外来の廊下。増築した時に繋ぎ目に金属を使用していた。冬で雪が積もっていたこともあり、患者は長靴を履いて、杖歩行だが自立していた。エコー検査のために、検査技師が案内していた。検査技師が患者の前を歩いていたが、後ろで「ドン」と音がしたので振り返ると、患者が転倒していた。左大腿部の痛みを訴えたので、PHSで看護師に連絡をし、車椅子に乗車してもらった。痛みが持続していたので、医師に報告し、大腿部のレントゲン検査を行うと、左大腿骨頚部骨折していた。整形外科診察し、入院後に手術となった。
考えられる要因

・廊下が滑りやすい。
・雪が降った後は、靴についた雪で廊下が濡れたままになり易い
・廊下のつなぎ目に段差があるがわかりにくい

対策

・つなぎ目がわかるように表示する
・滑り止めのマットを設置する
・濡れたら拭けるように、各入口にモップを設置する
・杖歩行では、隣に並んで移動する

資料

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