急変対応中、採血検体を検査課に送る際に、セットした気送子が「確定」ボタンの押し忘れにより、送信されていなかった。セットされたままの状態が長かった（気づかなかった）ため、検体の採り直しとなった。

気送子をセットするステーションの扉はスモーク（黒い）ため、送り忘れがあっても容易に気づかない。（気づかれない）
＊気送子が送られて来た（到着）際には、アラーム音で知らせるため、逆に送られていない時のアラーム音のシステムはないことを業者に確認した。

気送管システムの扉を透明に交換することを、気送管システム設置の全部署に確認した。⇒10か所中9か所から賛同を得た。
施設担当者を通し、見積もりを依頼したところ、扉1枚32,000円に加え、工事費用、作業費、諸経費等、と高額となった。
現在は、ステーションの扉の横「確認」ボタンの下に『確定を忘れずに』と黄色のマグネットシートに記載し、貼付した。さらに、「現状を見る」という目的を伝え、気送子の送り忘れをチェックしている。