透析室各患者の備え付きテレビ(10インチ)の落下による受傷

差し込み式の固定であるが、職員でも両手で力をかけ垂直に持ち上げなないと外れることがなかったため予測ができなかった。 通常、ベッドはフラットな状態でのTV使用を想定しており、今回は、ベッドをギャッジアップし、さらに手でアームを持ち上げることでアームごと浮き上がる可能性があることを予測できていなかった。

①ベッドをギャッジアップする際は、テレビとアームがベッドにあたらないようにする。
②ベッドの端側に固定をしている分は、差し込み口を結束バンドで固定し、アームごと持ち上がらないよう対策を行った。
③ベッド頭部中央に固定している分は、差し込み式ではなく、ベッドへ固定のタイプへ変更した。 以後、同様の事故は起きていない。