夜間、高齢男性が窓からベランダへ出ていた

窓が全開になることでベランダへの飛び出し、転落の可能性があり、開閉制限のため、簡易ロック（画像2）を窓に設置し転落予防対策を行っていた。 退院時清掃の際は、ロックの確認を行っていたが、長期使用に伴いゴムの永年劣化により、ストッパー機能が徐々に低下してきており、男性の力で何度か開け閉めすることで、徐々に窓が開いていった可能性がある。 窓は床から90㎝の高さにあり、容易にベランダに出られる高さであった。 高齢者が慣れない環境で安全に暮らせるように、自宅での習慣の聞き取りなどせず、病院内のルールを順守しており、患者の不安を増強させた可能性がある。

全病室、廊下など簡易ロックからねじ式へ変更。（画像1）
10㎝で固定し、隙間からも出られないようにした。