【掲載日】2023年02月10日(金)
事例番号 821
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
点滴スタンド、ドア
点滴スタンド、ドア
【精神・意識障害の有無】
不明
不明
【発生内容の分類】
転倒、閉じ込め、ドレーン・チューブ、その他
転倒、閉じ込め、ドレーン・チューブ、その他
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
B. 物の性能のリスク
個室トイレ内での急変の際、折り戸に挟まり救出が遅れた
物音がしたため、訪室すると個室トイレ内で座り込むように倒れている患者を発見する。ドアを開けようとするが、全開にはならず、隙間から中ドア側にもたれかかる患者が見えた。折り戸が患者に引っかかり、半分しか開かず、隙間から手を入れ、患者を背部から抱えた。患者の角度をずらし、外から別の看護師がドアを開け、3人で患者を抱えトイレの外に救出した。
内側・外側両方に折れるタイプのドアである。 病室により、トイレの大きさが異なり、狭いタイプであった。
・院内のトイレ形状を調査
・扉の開き方、解錠方法の整理
扉の写真
発見時の再現(人形使用)