公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 823

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
針捨てボックス
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

針捨てボックスの蓋をつかんで持ち上げた際に、蓋が外れて中に入っていた使用済みの針が落ち、近くにいた医師の右下腿に刺さった

詳細
点滴の介助が終了後、使用部品の後片付けを行った。その際に患児の頭側の近くに置いていた針捨てボックスを隣にいた医師の背部側から右上肢を伸ばし、取ろうとした。右手で針捨てボックスの蓋をつかんで持ち上げた時に、蓋が外れ、中に入っていた使用済みの針が床に落下した。中に入っていた物が散乱し、隣にいた医師の右下腿に使用済みの針が刺さった。以前から、針捨てボックスの蓋がしっかりロックされていないことがあった。
考えられる要因

針捨てボックスを組み立てる際に蓋をしっかりロックしていなかった状態であったため、蓋をつかんで持ち上げた際に蓋が外れてしまった。また、針捨てボックスを持ち上げる際、少し離れた位置で医師の背部側から右上肢を伸ばして針捨てボックスの蓋をつかんでおり、不安定な持ち方であった可能性がある。以前から針捨てボックスの蓋がロックされていないことがあったが、改善してない状態であった。

対策

針捨てボックスを組み立てる際に蓋がしっかりロックされているかダブルチェックで確認することとした。ダブルチェック後は針捨てボックスにチェックしたスタッフのサインを残した。

資料

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