公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 826

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
手すり
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

シャワー浴後、脱衣所に出た際につかまる所がなく、壁と同色のキャスター付きの脱衣かごにつかまり尻もちをついた。

詳細
地域包括ケア病棟入院中で、退院を間近に控えた91歳の女性。病棟でのシャワー浴を一人で行っていた。浴室から脱衣所に移動しようとした際に、つかまる所がなく、壁と脱衣かごの色が似ており、同色に見えたためか、キャスター付きの脱衣かごにつかまった。脱衣かごが移動したため、尻もちをついた。
考えられる要因

・シャワー室から、設置してある椅子までつかまる所がない
・脱衣所の壁と、脱衣かごが同じ色であった

対策

直ちに、脱衣所の手すりを設置するよう、部署長を通じ申請をした。

資料

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