公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 827

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
針捨てボックス(医療器具)
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

針捨てボックスの不適切な使用による、針刺しが起きた。

詳細
点滴(留置針)を抜去した際に、ルートを持参していた針捨てボックスに捨てようとした際に、すでに捨てられていた針による針刺しをした。点滴ルートは針捨てボックスには入れず、ナイロン袋に入れ、廃棄用のボックスに入れるルールであったが、守られておらず、針捨てボックスの容量も8分目を超えていたため、手指に針刺しをした。
考えられる要因

針捨てボックスの適正使用がされていなかった。(8分目を超えていた)

対策

・針捨てボックスの適正使用。(8分目を超えない)
・血液付着の点滴ルートなどは、汚物室までの動線を考え、ベッドサイドで一旦ナイロン袋に入れる。

資料

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