公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 830

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
モニター
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

生理検査室待合のモニターで患者が頭部打撲した

詳細
生理検査待合のモニターは2台が縦方向に並んで設置されている(順番や、採血室の混雑状況がわかるようになっている)。 下のモニターの設置位置が低いため、モニターの角に緩衝用のクッション素材のものを貼付。モニターの下には人が入れないように観葉植物などを配置していた。 しかし、観葉植物などが後ろに退けられており、ストレッチャーや車いすが入るスペースができていた。車椅子でモニター下に座っていた患者が立ち上がろうとしたときにモニターで頭部を打撲。抗凝固剤を内服していたが、診察にて経過観察となった。
考えられる要因

待合いは、モニターが縦に並んで2台設置されていた。モニター下の観葉植物など設置しているが、掃除などで観葉植物の位置が少しずつずれていた。待合いは、モニターが縦に並んで2台設置されていた。 生理検査室前には、ベッドやストレッチャーなどが数台一緒になると待合スペースが少ない。モニター下のスペースを利用し、ベッドやストレッチャーの患者の待機場所となることがある。

対策

会計係に状況報告し、モニター配置場所の再検討を依頼。 モニターには、クッション材の貼付を継続。モニター下には、観葉植物の配置し、生体検査受付の方が位置を確認している。

資料

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