公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 832

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
電動リフト(昇降型ストレッチャー)
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他療養上の世話、その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

浴室内、電動リフト支柱側と固定されている付属器(ネジ)が破損したことによる事故。

詳細
浴室内の電動リフト(昇降型ストレッチャー)が使用中に故障して上半身側が下方に折れ、患者が頭から滑り落ちて頭部打撲した。
考えられる要因

電動リフト(昇降型ストレッチャー)の作動点検しかしていなかった。耐用年数を把握していなかった。

対策

電動リフト:業者の整備点検実施→新規購入、MEの定期点検(1回/月)
職員に対して:就業前後の点検(チェックリスト作成)、使用方法・点検方法の指導

電動リフト(昇降型ストレッチャー)

支柱(ピンクカバーで隠れている)

支柱内部(カバー外した画像)

下方に折れた状態

資料

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