正面玄関マットでの転倒

・玄関マットが黒いテープで四方を固定されていたが、浮いているところがあった。
・自動扉に隣接してマットが設置されていた。
・職員への聞き取りでは、職員も出勤時にマットにつまづいている職員がいたがそのままになっていた。
・転倒リスクのある場所での声かけ・介助への備えが不十分であった。
・靴のサイズが適切ではなくなってしまった（靴が大きくなってしまった）状態での練習であった。
・介助者の体調が万全ではなかった。

・理学療法士、診療支援課職員（設備担当事務）、建築業者、医療安全管理者の立ち合いで、現場で対策を検討した。
・業者の提案で、マットの上下（通り道で、マットが浮きやすい部分）に段差改善の板を用いて固定することにした。
・段差がわかるように上下は青いテープに変更した。
・理学療法士の提案で、自動扉のすぐのマットでは、引っかかるリスクがあり、一足分あけてのマットの設置とした。