公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 836

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下、非常口
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
自殺、離院・徘徊、その他療養上の世話
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

非常扉のロックを解除しバルコニーへ脱出

詳細
21:30巡視中の警備員が10階の病棟で非常扉の鍵カバーが外れていることに気づき、バルコニーを確認したところ端で人がうずくまっているところを発見した。警備員が声をかけると、患者は病室に戻った。非常扉の鍵はカバーを外してレバーを回すと解錠でき、患者自身が解錠して外に出ていた。患者の日常動作に制限はなかった。
考えられる要因

非常口は、鍵を用いることなく解錠でき、解錠方法を見やすい場所に表示する必要がある。 非常口はスタッフステーションから離れた廊下の奥にあり、出入りがあっても気づきにくい。 解錠を通知/察知するシステムがない。

対策

・非常口の鍵カバーに、封印テープを貼る。
・扉の開放を検知する防犯アラームの設置する。
・防犯アラーム本体のスイッチでON/OFFが操作可能なため、スイッチの上をテープで覆う。巡視時に剥がれていないか点検を行う。
・毎日の巡視で、鍵カバーの封印テープ、防犯アラームのテープが剥がれていないか、点検を行う。
・毎月の巡視で、扉を開けて防犯アラームを鳴らし、電池切れがないことを確認する。

非常口鍵の開錠方法(誰でも開錠できるよう説明書き)

非常口鍵カバーの封印テープ

スタッフステーションから離れた非常口

防犯アラーム(遠いスタッフステーションにも聞こえる大きな警報音)

資料

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