公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 838

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒、閉じ込め
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

車椅子用トイレ内で患者が転倒し救出に数分要した事例

詳細
大部屋の車椅子用トイレ内で物音がしたため、看護師が駆け付けトイレを開けようとしたが、ドアが開放できなかった。隙間から除くと患者は扉に対し平行にうつ伏せ状態で倒れていた。 患者氏名を確認すると、患者は名前を言うことができ、意識があることを確認した。 この状態では扉が開かず救出できないため、患者に動くよう伝えるが自力で動けなかった。看護師が扉の隙間に手を入れ、患者の頭部を押し、患者自身にも少しづつ動いてもらった。 2~3分程で扉が開放できた。主治医、看護師で患者を車椅子に移乗させた。ベッドへ移動後に診察したが、問題はなかった。
考えられる要因

術後11日目、トイレの際患者は毎回ナースコールを押してくれていたが、今回は一人でできると思った。パジャマのズボンを下ろそうとした時によろけて転倒した様子である。倒れた位置が扉と並行となった。当該病棟の車椅子用トイレは回転式扉だったため、倒れた患者に接触し、扉が開放できなかった。

対策

軽量折れ戸に変更する予定

車椅子用トイレの回転式扉

資料

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