【掲載日】2023年02月10日(金)
事例番号 839
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
点滴スタンド
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
閉じ込め、その他
閉じ込め、その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
4人床トイレ内でCPA
術後4日目、分割ソフト食開始予定であったがWBC上昇、発熱、反跳痛あり、欠食となる。22時の抗生剤投与のため看護師が病室に行くが不在。病棟内を確認するが見当たらず。病室のトイレの電気は消えているが、覗くと人が倒れているのを発見した。点滴棒と本人の体が引っ掛かりトイレの扉が開かず、5人がかりで扉を開けて本人を発見した。呼吸停止していたためコードブルー発動となる。
トイレの中で人や物が倒れた際に外から扉の解錠方法がわからず、トイレの扉を壊した。
緊急時にトイレのドア解錠方法について職員へ周知不足のため、動画を作成した。
職員向けの動画の一部