術後4日目、分割ソフト食開始予定であったがWBC上昇、発熱、反跳痛あり、欠食となる。22時の抗生剤投与のため看護師が病室に行くが不在。病棟内を確認するが見当たらず。病室のトイレの電気は消えているが、覗くと人が倒れているのを発見した。点滴棒と本人の体が引っ掛かりトイレの扉が開かず、5人がかりで扉を開けて本人を発見した。呼吸停止していたためコードブルー発動となる。