高濃度カリウム製剤および１０％キシロカインの急速静注による死亡事故が、ここ１ヵ月の間に立て続けに発生したことが報道されました（事故概要参照）。
　報道等によれば、高濃度カリウム製剤をボトル内へ混注するという指示に対し誤って急速静注したこと、あるいは１０％キシロカインについては、２％キシロカインと間違えて急速静注してしまったことなどが原因とされています。

　日本医療機能評価機構認定病院患者安全推進協議会は、高濃度カリウム製剤および１０％キシロカイン等の急速静注による事故を防止するために、昨年１０月２８日に｢緊急提言｣を行ったところですが、同様な事故が発生したことは残念であります。ここに、各事例の事故概要と、先に出した｢緊急提言｣(改訂版)を改めて「患者安全緊急警報」として配信いたします。各認定病院においては、必要な対策を取られるよう要望いたします。

事故概要
「リドカイン（10%キシロカイン）急速静注」（報道日：5/8）
　２０代の研修医が、高濃度の点滴用不整脈治療剤「リドカイン（１０％キシロカイン）」を誤って静注し、７０代の女性患者が死亡した。当直時間帯、看護師が患者が不整脈になっているのを発見し、当直だった研修医に連絡。研修医は、不整脈の治療剤を投与するよう処方し、女性患者に静脈注射した。その後、患者は容体が急変し死亡した。

「リドカイン（10%キシロカイン）急速静注」（報道日：5/26）
　３０代の看護師が、心臓疾患で入院していた８０代の女性患者に、誤って高濃度の点滴用不整脈治療剤「リドカイン（１０％キシロカイン）」を注射し、患者が死亡した。病院はミスを認めて遺族に謝罪し、警察に届けた。

「高濃度カリウム急速静注」（報道日：5/28）
　看護師（２２）が、入院中の６０代の女性患者に誤って塩化カリウム製剤を原液で直接静注し、直後に患者が心不全で死亡した。病院はミスを認め遺族に謝罪し、警察に届けた。