中心静脈穿刺時の重大事故が数多く報道され、また当検討部会にも同様の事例が報告されている。最近の報道においても、内頸静脈穿刺時にカテーテルが胸腔内へ迷入し、そのまま輸液を開始したために患者の状態が急変した事例、鎖骨下静脈あるいは内頸静脈を穿刺した時に誤って他の血管を穿刺し出血のために状態が急変した事例、原因が特定できないまま状態が急変した事例などがある。

　中心静脈穿刺は臨床上重要な手技の一つであるが、様々な程度の合併症が確実に発生するのも事実である。当協議会は、中心静脈穿刺による重大な合併症に関し、患者が受ける障害の程度を軽減する目的で以下の提言を行う。

　中心静脈穿刺が行われる施設は、まず、教育を含めた適切な管理体制を作る必要がある。そして、カテーテル挿入後には適切にチェック（必要に応じた胸部Ｘ線での確認など）を行う必要がある。また、平生から医療者間でコミュニケーションを活発にして患者の異状にすぐ対処できるように努めることが重要である。

　なお、中心静脈カテーテル管理に関しては、ＣＶカテーテル・デバイス懇話会がまとめられたガイドラインを参考にして頂きたい。

　CVカテーテル管理に関するスタンダード化を目指したガイドライン　http://www.handai-nst.net/htm/10.html