エスカレーターからの転落。

家族が外来診察後、縦・横片側接着の透明なクリアファイルに診察券を入れて、病院正面エスカレーターで降下していたところ、診察券を落としたことを後ろにいた患者より指摘される。振り返った拍子に左肩から転倒し、左上腕骨近位端骨折となった。元々脳梗塞による下肢障害があり、杖歩行であった。

縦・横片側接着の透明クリアファイルのため、中に入れたものが落ちやすかった。

受診券が落ちないようなファイルの工夫。患者様に渡している診療クリアファイルの、開きになっていた縦部分を接着し、袋タイプの落ちにくいファイルに変更した。エスカレーター手前の案内係の設置。